函館市医療・介護連携推進協議会 第４回会議
日時： 成２８年２月 ８日 木 19：00～ 場所：総合保健センター ２階 健康教育室
次 第
開 会
２ 議 事
(1) 進捗状況の確認
(2) 在宅医療・介護連携に関する相談支援について
ア 函館市医療・介護連携支援センターの概要について
イ センター機能の相談支援業務における立ち位置の考え方について ウ センターのその他の機能の内容の検討について
(3) 医療・介護関係者の情報共有の支援について
(4) 医療・介護関係者の研修について
その他
(1) 次回の協議会について
４ 閉 会
配付資料
議事 進捗状況の確認
２ 議事 ２ 在宅医療・介護連携に関する相談支援について 議事 医療・介護関係者の情報共有の支援について ４ 議事 ４ 医療・介護関係者の研修について
５ 次回スケ ュールの確認票
顧 問
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第４回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 会 長
本間
ホン
哲
医療法人社団 本間眼科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 会 長
田嶋 久
ヒ
士
たじま歯科医院 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 会 長
熊川
ク ワ
雅樹
キ
あおい薬局 出席
4 行 政 函館市病院局 局 長
川
ワ
修身 函館市病院局
出席
委 員
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第４回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 副会長
恩
ン
村 宏樹
ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 副会長 岩井
イワイ
祐司
ウ
戸井歯科診療所 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 常務理事
水越 英通
ヒ
はこ て調剤薬局 美原店 出席
4 公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 支部長
高橋 純子
ン 医療法人 道南勤労者医療協会 道南勤医協 函館稜北病院
出席
5 道南在宅ケア研究会 幹 事
岡田 晋吾
ン 医療法人社団 守一会 北美原ク ニック
出席
6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人
亀谷 博
ヒロ
志
社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院
出席
7 一般社団法人
北海道医療ソーシャルワーカー協会 南支部
事務局長 酒本
ケ
清一
イ イ 独立行政法人国立病院機構 函館病院
出席
8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会 長 中村
ナ
清秋
キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ
出席
9 函館市地域包括支援センター連絡協議会 幹 事 松
ツ
野 陽
ウ
函館市地域包括支援センター厚生院 出席
10 函館市訪問 ハビ テーション連絡協議会 会 長
寺田 昌弘
ヒロ 社会医療法人 仁生会 西堀病院
出席
11 道南訪問看護ステーション連絡協議会
保坂
ホ
明美
アケ 株式会社ト ント イット 訪問看護ステーション フ ン
出席
12 道南地 老人福祉施設協議会 会 長 齋藤
イ ウ
史
フ
介護老人福祉施設シンフォニー 出席
13 行 政 函館市保健福祉部 部 長
藤田
フ
秀樹
ヒ キ
函館市 出席
オブザ バ
函館市医師会事務局 函館歯科医師会事務局 函館薬剤師会事務局 渡島総合振興局
事務局 函館市保健福祉部
函館市医療 介護連携推進協議会 顧問 委員名簿
医 療 医 療
介 護
敬称略
敬称略 H 8. . 8現在
議事 １ 進捗状況の確認
１ これまでの取り組みの概略
１ 医療・介護連携に関わる課題整理
地域の介護事業所に対して，医療・介護連携に関わるアンケート調査を実施し， 今後の協議検討に向けた課題整理を行った。
地域の医療・介護の資源把握
地域の在宅医療・介護資源を把握し，市のホーム ー 上 その ストを公表 した。なお， スト化した在宅医療・介護資源のマップ化に取り組 予定。
在宅医療・介護連携に関する相談支援
市民や地域の医療・介護関係者の相談対応や調整を行う相談支援窓口 仮称 医療・介護連携支援センター の設置に向けた協議を進める。その運営について は，函館市医師会に担っていた くこ 協議会の賛同を得た ころ あり， 成２ 年度の開設に向け， 成２８年度 ら準備行為を開始する予定。
４ 医療・介護関係者の情報共有の支援
医療・介護の関係者間において，速や に情報共有し，市民の在宅療養生活を 円滑に進めるこ きるよう，情報共有シート等の書式の標準化に向けた調査 検討に着手。
５ 医療・介護関係者の研修
医療・介護連携に関わる多職種を対象 した研修を実施 成２８年２月２ 日に第 回の研修会開催予定 し，併せて今後の研修のあり方について 実務者
ル の協議を進める。
資料１
議事 在宅医療・介護連携に関する相談支援について
１ 函館市医療・介護連携支援センターの概要について ４ｐ参照
・ 成２８年度 センター準備室 ， 成２ 年度 センター
センター機能の相談支援業務における立ち位置の考え方について
相談支援の形態 ～ ５ｐ参照
電話，訪問，来所，文書，電子メール，協議
２ 医療・介護連携における課題 解決方策の例 ～ ｐ参照 立ち位置の案
ア 市民 らの相談対応に関しては，ワンストップの窓口の視点 ら，コーデ ィネーター 当事者
※ の立ち位置
イ 医療関係者，介護関係者 らの相談対応に関しては，本来は関係者自らの 責任において解決すべき事案のため，基本的にスーパー イ ー 助言指導 者 またはコーディネーター 非当事者
※２の立ち位置
※ コーディネーター 当事者 ～ 自らの相談事案を，自らの責任においてコー ディネートする立場の意
※２ コーディネーター 非当事者 ～ 自らの相談事案 はない ，関係者間のコー ディネートに介入し，助言指導する立場の意
４ 参考概念図 ｐ参照
論点１ 相談支援におけるセンターの基本的 立ち位置について
ｐ．１
資料
センターのその他の機能の内容の検討について
１ 基本的 考え方
センター機能の内容については，基本的には市・医師会において検討する ， 関係者の意見や実態を踏まえ検討する必要 ある のについては，部会を設置 し検討する。
センター機能と検討主体・検討の場
機能について検討 必要な事項・視点 検討主体・検討の場 ア 多職種による在宅医療・介護連携の支援
( ) 多職種連携ルールの確認・普及
・ 退院支援，退院時カンフ ンスのあり方
医師会・部会による検討→ 協議会
・ 急変時の対応ルール，後方支援体制 救急体制 の整合性の整理
・日常の療養支援 ・看取り 今後検討を要する ( ) 情報共有システムの利用 進
・ ツールの標準化
医師会・部会による検討→ ・ ツールの具体的な活用方法 協議会
・ ツール導入後の利用状況把握 検証 イ 在宅医療に係る研修
( ) 医療・介護関係者のための研修会の開催 ・ 研修の企画・立案
医師会・部会による検討→ 協議会
・ 研修スケ ュールの策定 ・ 研修の実施，運営
ウ 入院医療機関 在宅の間の連携コーディネート ～ 相談支援機能 エ 市民への啓発・市民 らの相談
( ) 市民への啓発 医師会→協議会
( ) 市民 らの相談 ～ 相談支援機能
論点 部会設置について
１ 部会の分野
連携ルール 作業部会 ２ 情報共有ツール 作業部会 多職種連携研修 作業部会
ｐ．２
部会の概要について
部会長，副部会長 ～ 委員の中 ら選出
２ 部会メン ー ～ 部会長，副部会長 協議のうえ人選 委員外の参加可能
部会構成員の確定 ～ 次回協議会 提案 ５月の第５回
４ 部会開催時の謝金 ～ 無し
ｐ．
函館市医療 護連携支援センタ の概要について
函館市医療 護連携支援センタ の概要
設置場所 函館市医師会病院 設置
スタッフ 人体制 看護師 ，ソ シャルワ ，事務
実施時期 成 度 ～ 準備期間 成 予定 ～ 本格実施
経費概算 約 ， 万 Ｈ
センタ の業務
ア 医療 介護連携 関す 相談支援
イ 切 目の い医療 介護の提供体制の構築 ウ 地域の医療 介護の資源の把握
エ 医療 介護関係者の情報共 の支援 医療 介護関係者の研修
地域住民への普及啓発
センタ 開設時間帯
日の日中 し，時間外 休日対応 ついて別途連絡体制を検討中
後の方向性
医療 介護の実情や仕組み 精通し 看護師，ソ シャルワ が運 営。
医療 関す 専門的知識を す 者が対応す ワンストップの窓口。
ｐ．４
資料 7
1
4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3
14 20 21 22 17 19 20 14 18 14 20 26 225
4 13 9 7 7 11 10 4 9 9 12 14 109
入 1 0 2 4 1 2 2 3 3 0 1 2 21
4 2 3 5 1 1 4 2 3 0 5 8 38
転 3 2 5 4 7 5 4 2 3 3 2 1 41
2 2 2 2 1 0 0 3 0 2 0 1 15
0 1 3 2 2 0 2 1 0 2 0 1 14
5 2 5 6 6 5 4 2 6 7 10 8 66
2 2 5 3 1 1 6 3 2 1 2 3 31
0 3 0 2 0 1 0 0 1 0 0 1 8
4 6 5 6 5 8 2 3 5 1 6 6 57
1 3 2 0 2 3 3 2 1 2 2 2 23
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 4
1 1 0 2 0 0 2 0 1 0 0 1 8
1 2 1 1 1 0 1 3 1 1 0 2 14
132 116 124 121 100 151 93 74 92 86 158 167 1414 63 14 16 49 19 40 33 23 54 28 9 54 402 19 22 17 24 16 15 15 10 23 6 11 15 193
10 9 9 5 5 4 3 5 1 2 10 8 71
50 33 47 60 26 64 42 26 34 36 51 35 504
4 3 6 16 1 6 1 1 6 10 12 12 78
278 197 219 275 167 280 187 139 210 168 251 291 2662
豊
1 (2014年4 !"#$ %& '(2015年5!)*
豊+,- ./0 23 4 567 89 :;
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文E
メール
FG
H計(延べ数) 依頼6
本人 家族
I JK
そのL
新規 ケース数
M N
- .0O
PQ
そのR
B CSTST
UVT WX
YZ[ \ ]^ _`
コミュニティソーシャルワーカー
ab
0 5 10 15 20 25 30
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
相談内容
2013年c
2014年c
支
入 支
支
転
ｐ ． ５
医療 介護連携 け 課題 解決方策 例
解決方策 解決方策 具体例
在宅医療や介護 環境 整わ ，退 院 判断 困 。
協力し く 在宅医療機関 不明 あ ，情報 ほしい。
在宅医療機関や介護事業所 ， う ケ を行 い あ 知 い。
患者 急変時 スム 入し く 入院医療機関 情報 ほしい。 退院 ，入院医療機関 情報 スム 提供さ う 統 的 仕組 欲しい。
在宅 看 へ 負担 大 い。
退院支援 際 統 ほし い。医療機関 。
退院時 カンフ ンス 実施 少 い。退院連絡 無い。
患者，利用者 び家族へ 寧 病 状説明をし ほしい。
医療機関 情報共有 関 統 的 ほしい。
医療 介護関係者 双方 仕事 d ef gh ij kl mn op う 機 会 ほしい。
介護サ ビス利用者 急変し
，スム 患者 入対応 や仕組 ほしい。
看 際し，連携 在宅医療機 関 少 い。
在宅 医療処置 不安 あ 。 胃 う，在宅酸素
在宅 利用 医療 介護 制 い 知 い。
け医 い い。
○○診療科 訪問診療し く こ を知 い。訪問看護を利用し い。 家族 医療 介護 負担 大 く，
う限界 。
在宅医療 介護qr s tu v情報 収集，整理 び活用
在宅医療 介護連携 関 課題 把握 びそ 解決 必要 施策 検討
在宅医療 び介護 滑 提供さ 仕組 構築 向け 具体的 方策 企画 立案 周知
医療 介護関係者間 情報 共有を 支援
在宅医療 介護連携 関 相wx
需 情報提供 助言
在宅医療 介護連携 必要 知識 習得 向上 必要 研修 開催
在宅医療 介護連携 関 市民 理解を深 普及啓発
在宅医療 介護qryンフ リス マ プ 作成，更新 医療 介護関係者へ 材 在宅医療 介護連携 関 課題 抽出，情報収集
入院医療機関，在宅医療機 関 び介護事業所 全市 的 ネ ワ ク形成 コ ネ
医師 間 バ ク プ体制 構築
情報共有 システム 標準化 統 化
医療 関 専門的知識を 有 者 相wz{ | }
設置
研修 あ 方 関 検 討，企画，実施
市民フォ ムや講 開 催，啓発 ンフ 等 作 成 周知
入院 医療 機関
医療関係者 抱え 悩
課題 例
在宅 医療 機関
介護関係者 抱え 悩
市民 抱え 悩
ｐ．６
○参考概念図 １
相談者 ４局面
センターの
立ち位置
医療関係者 入院医療機関
退院支援
スー ー ザー 助言指導者 医療関係者
在宅医療機関
日常の療養支援
コーデ ネーター 非当事者
介護関係者 急変時の対応
コーデ ネーター 当事者
市民 看取り
○参考概念図
ｐ．７
※４局面：退院支援，日常の療養支援，急変時の対応，看取り
センタ
入院医療機関
在宅医療機関
協力医療機関 施設 居住系
市民
在宅療養支援病院 診療所
訪問看護 ステ ション
居宅介護 支援事業所
地域包括支援 センタ
家族 介護老人福祉施設
施設 居住系
訪問リハビリ テ ション事業所 歯科
薬局
議事 医療・介護関係者の情報共有の支援について
１ 情報共有ツールの取りまとめについて
各団体 らの情報提供 ～ ２ｐ参照
後の取り組みの進め方について
１ 在宅医療・介護連携推進事業の手引き による目的
患者・利用者の在宅療養生活を支えるために，患者・利用者の状態の変化 等に応じて，医療・介護関係者間 速や な情報共有 行わ るこ 。 回提供された情報共有ツールの種類
ア 独自作成様式
イ 国 示 して いる 診療報 酬や 介護 報酬 の請求 事務 関係 書類 全部 または 一部 同様の様式
ウ 各団体の上部団体 示しているひな形の様式 エ 連絡票様式
検討の視点
ア 情報共有ツール しての検討 必要な様式 ，必要 無い様式の抽出 ・ 請求事務関係書類様式や既存の様式 問題 無い
・ 各機関の機能 違うの ，様式 多様化するのは仕方 無い な イ 情 報共有 ツール して利 用さ ている 請求事務 関係書 類の様式のア
ン の必要性の検討
・ 多職種連携に必要な記載項目の追加 な
ウ 請求事務関係書類 は別個に，独自に作成した方 有効な様式の検討 ・ ２度手間の書類作成負担の問題 な
エ の機関・事業所・施設の間の連携を支援するための情報共有ツール
・ 全ての医療機関・介護サービス事業所 共通に必要な情報を網羅した 万能な情報共有ツールの作成は，現実的に困難 な
情報共有ツールの利活用方法，手 の検討 ・ 手引き等の作成 な
カ デ タル化さ た情報共有ツール ，アナログの ーパー ースの情報 共有ツールの関係や整合性
・ 情報共有ツールの利用は，推奨 義務 な
ｐ．１
資料
情報共有ツール取りまとめ
団体名 № 情報共有ツール 備考
函館市医師会 函館中央病院
函館地域医療連携実務者協議会 1 基本情報
2 退院時情報提供書 3 転院時看護要約
4 入院前・入院時基本情報 5 ご紹介患者様情報
市立函館病院 6 看護連絡書
国立函館病院 7 患者情報
函館五稜郭病院 8 相談・連絡票 9 看護要約 10 看護要約Ⅱ
函館市医師会病院 11 紹介患者様情報 12 看護要約
函館薬剤師会 13 診療情報提供書
北海道薬剤師会がひ 形と して提供しているもの 14 在宅患者訪問薬剤管理指示書
15 服薬情報提供書
16 居宅介護支援専門員への報告書 函館市居宅介護支援事業所連絡協
議会
17 地域医療連携推進カー 18 診療情報提供書 19 退院・退所情報提供書 20 在宅情報提供書 函館市訪問 ハビ テー ョン連
絡協議会
21 ハビ テー ョン計画書 アセ スメン 様式
厚生労働省書式 22 ハビ テー ョン計画書 様式
23 ハビ テー ョン会議録
道南訪問看護ステー ョン連絡協 議会
24 訪問看護の情報提供書
25 看護サマ ー
道南地 老人福祉施設協議会 26 協力医療機関へのＦＡＸ用紙
介護老人福祉施設 ンフォ ニーにて利用している様式 北海道医療ソー ャルワーカー協
会南支部
Ｈ１７頃に，全国の訪問看 護ステー ョン向け情報共 有様式集が作成され，各地 でア ン して使用してい る
ｐ．２
団体名 № 情報共有ツール 備考
函館市地域包括支援センター連絡 協議会
27 利用者基本情報 標準様式 28 基本チェ ク ス
29 間サービス計画表 30 サービス担当者会議の要点 31 サービス担当者に対する照会 依
頼 内容
32 介護予防支援経過記録 33 サービス利用票 34 サービス提供票
35 介護予防サービス-支援計画表
36 情報共有連絡票 連絡票様式
37 サービス担当者会議資料 とし ての主治医 のご意見について
独自様式 38 担当者会議開催における主治医
のご意見について
39 介護保険での短期入所療養介護利 用における医師の指示書
40 介護保険での通所 ハビ 利用に おける医師の指示書
41 介護保険での訪問 ハビ 利用に おける医師の指示書
42 介護保険での訪問看護利用におけ る医師の指示書
43 介護保険での訪問入浴利用におけ る医師の指示書
44 軽度者に対する福祉用具貸与に関 する医師意見書
45
患者○○○○様の介護保険による 訪問看護利用にあた ての指示書 発行についてのご依頼
46 サービス担当者に対する照会 サービス担当者会議資料 47 サービス利用の指示について 48 医療系サービス利用の指示につい
て
(17) 地域医療連携推進カー
函館市居宅介護支援事業 所連絡協議会と重複 (18) 診療情報提供書
函館市居宅介護支援事業 所連絡協議会と重複 (19) 退院・退所情報提供書
函館市居宅介護支援事業 所連絡協議会と重複 (20) 在宅情報提供書
函館市居宅介護支援事業 所連絡協議会と重複
ｐ．
ｐ．１
議事 ４ 医療・介護関係者の研修について
１ 第１回 函館市における医療・介護連携推進に向けた多職種研修会の概要
２ｐ参照
後の取り組みについて
今回の研修の効果
・ 退院支援 に関する課題の抽出
・ 今後の研修に関する意見の抽出
・ センターの研修機能への反映
資料４
別紙 研修概要書
○函館市における医療・介護連携推進に向けた多職種研修会
名 称 第 回 函館市における医療・介護連携推進に向けた多職種研修会
目 的
医療・介護に携わる関係職種の相互理解 連携強化
説明 少子高齢化 進 中，市民 患者・~ こ 等に同じケアや支援 サービス を けるこ 可能な地域 くり 目標 ある。
その地域 くりは医療・介護連携実務者および市民 含めた関係者 担い，函館市全体 その取り組 を 的， 断的に行えるような体制の構築 急務 ある。
このような状況の中，医療・介護連携実務者の役割は大きく，本研修会においては医療・ 介護連携実務者の相互理解 連携強化を目的 し実施する の ある。
共 催
函館市 函館市医療・介護連携推進協議会
一般社団法人北海道医療ソーシャルワーカー協会
日 程 成２８年２月２ 日 土 ４： ～ ：４５ 予定
※ 研修終了後，職種を超えた交流を目的 した懇親会を予定 会 場 ホテル函館ロイ ル
函館市大森町 － 電話２ －８ ８ 司 会
一般社団法人北海道医療ソーシャルワーカー協会
業務執行理事 八 優 テ ー マ より良い退院支援
内 容 ・ より良い退院支援 への取り組 に る話題提供 ４題
※ 講師予定者 事例発表な
道南訪問看護ステーション連絡協議会 保坂 明美 様 函館市地域包括支援センター連絡協議会 渡邊 裕子 様 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 越尾 賢 様 北海道医療ソーシャルワーカー協会南支部 酒本 清一 様
・グループワーク ２題 最大２５テー ル ８人掛け
専門職 しての退院支援について …取り組 問題・課題 は… 具体的な研修内容について …内容・方法・成果…
参加対象
市内の医療・介護関係者
退院調整実務者：医療ソーシャルワーカー，訪問看護師，退院調整 看 護師，介護支援専門員な
参加人 約２ 名 見込
参加費用 無料 懇親会参加費用は別途徴収 ※金 は概 ＠ ， 円程度
実行委員
山村 哲 北海道医療ソーシャルワーカー協会南支部 酒本 清一 八 優 小棚木 大輔 函館市保健福祉部
京野 尚 金 葵 備 考 アンケート実施
ｐ．２
貴所属団体名 お名前
１ 次回協議会開催スケ ュールについて (1) 次回協議会開催希望日 ５月
ご都合が取れ い日程に，×をつけて
ご回答願います。 ※開始時刻は ： を予定しております。日 日 ２日 日 ８日 日 ２ 日
(火 (水 (木 火 水 木 金
(2) 回答連絡先 い れでも結構です。 ＦＡＸ： ８－ ２－ ５ ５
郵送：〒0
函館市医療・介護連携推進協議会事務局 行き E-mail： iryo-kaigo@city.hakodate.hokkaido.jp
次回スケ ュールの確認票
成２８年５月
